Eficacia y seguridad del Baricitinib en pacientes adultos hospitalizados con COVID-19: actualización 06 abril 2022 / Efficacy and safety of baricitinib in hospitalized adult patients with COVID-19: update 06 April 2022

ANTECEDENTES: Este informe se efectúa en atención a la solicitud de la Dirección General de Intervenciones Estratégicas de Salud Pública del Ministerio de Salud. El objetivo es sintetizar la evidencia científica publicada respecto a la eficacia y seguridad de Baricitinib en el tratamiento de pacientes adultos hospitalizados con COVID-19. MÉTODOS: Formulación de pregunta PICO: ¿En pacientes adultos hospitalizados con COVID-19, la administración de Baricitinib es efectiva y segura en comparación a no administrarlo? Criterios de elegibilidad: Los criterios de selección de los estudios fueron los siguientes: Revisiones sistemáticas (RS), revisiones rápidas (RR), ensayos clínicos aleatorizados (ECA) que reporten resultados para al menos uno de los desenlaces. Estudios publicados en idioma inglés y español. Se excluyeron cartas al editor, revisiones narrativas, estudios preclínicos (estudios in vitro o en modelos animales) y artículos de opinión. Métodos para la búsqueda e identificación de la evidencia: Para la identificación de las revisiones sistemáticas se efectuó una búsqueda manual en la plataforma de COVID-END disponible en https://www.mcmasterforum.org/networks/covid-end, recuperándose dos revisiones sistemáticas vivas: Revisión sistemática de COVID-NMA Consortium(1) disponible en https://covid-nma.com/ actualizada al 01 de abril 2022. Revisión Rápida de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), versión del 15 de marzo de 2022(2), disponible en https://covid-nma.com/living_data/index.php?treatment1=Baricitinib&submit=Validate#comparisons_div Para recuperar ensayos clínicos aleatorizados que no hubieran sido incluidos en las revisiones antes señaladas, se efectuó una búsqueda manual en la Plataforma Living Overview of the Evidence (L·OVE) de la Fundación Epistemonikos. Se realizó además una búsqueda en las páginas web oficiales de agencias reguladoras de Medicamentos como la Administración de Medicamentos y Alimentos (FDA) de Estados Unidos, la Agencia Europea de Medicamentos (EMA), y la Dirección General de Medicamentos, Insumos y Drogas (DIGEMID) de Perú. RESULTADOS: Información disponible en las páginas web de las agencias reguladoras de Medicamentos: El baricitinib es un inmunosupresor (un medicamento que reduce la actividad del sistema inmunitario). Actúa bloqueando la acción de unas enzimas denominadas «cinasas Janus¼. Estas enzimas desempeñan un papel importante en los procesos de inflamación y deterioro que se produce en la artritis reumatoide y en la dermatitis atópica. Al bloquear las enzimas, el baricitinib reduce la inflamación en las articulaciones y la piel y otros síntomas de estas enfermedades. Está indicado para el tratamiento de la artritis reumatoide activa de moderada a grave en pacientes adultos con respuesta inadecuada o intolerancia a uno o más fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad. La Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA), el 19 de noviembre de 2020 emitió la primera Autorización de Uso de Emergencia (EUA) para permitir el uso de baricitinib para el tratamiento del COVID-19. Actualmente está autorizado para adultos y pacientes pediátricos hospitalizados de 2 años de edad o mayores que requieren oxígeno suplementario, ventilación no invasiva o ventilación mecánica invasiva u oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO). En el país, el uso de Baricitinib (Olumiant 2mg y 4mg) está autorizado para el tratamiento de la artritis reumatoide activa de moderada a severa en pacientes adultos con respuesta inadecuada o intolerancia a uno o más fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad, se puede utilizar en monoterapia o en combinación con metotrexato. Estudios identificados: Las dos revisiones identificadas incluyeron a 4 ensayos clínicos aleatorizados. La RS viva efectuada por COVID-NMA(1) fue seleccionada, ya que obtuvo una mejor puntuación con la herramienta AMSTAR (10/11) en comparación a la RR de OPS (7/11), según la evaluación de COVID-END. Se identificaron 4 artículos, tres de ellos publicados y uno disponible como pre-print (manuscrito sin revisión por pares). Los resultados de un ensayo clínico fueron reportados en 2 publicaciones respecto a la eficacia y seguridad de la administración del Baricitinib en adición al tratamiento estándar versus placebo más tratamiento estándar. Por otro lado, un ensayo clínico adicional reportó resultados para la evaluación del tratamiento combinado del Baricitinib y el antiviral remdesivir versus placebo más remdesivir(9), además de que ambos brazos recibieron el tratamiento estándar disponible. CONCLUSIONES: Baricitinib es un fármaco inmunosupresor que actúa bloqueando la acción de unas enzimas denominadas "cinasas Janus". Tiene autorización de uso de emergencia por la FDA de Estados Unidos para el tratamiento del COVID-19 en pacientes hospitalizados, adultos y pediátricos (≥ 2 años) que requieren oxígeno suplementario, ventilación no invasiva, ventilación mecánica invasiva u oxigenación por membrana extracorpórea. El objetivo de este informe fue sintetizar la evidencia científica publicada respecto a la eficacia y seguridad de Baricitinib en el tratamiento de pacientes adultos hospitalizados con COVID-19 en comparación a no administrarlo (tratamiento estándar / placebo). La evidencia en pacientes adultos hospitalizados con COVID-19 severo a crítico, tiempo de enfermedad ≥ 7 días, con soporte respiratorio (oxigenoterapia convencional: 63 a 68%) y recibiendo corticoides al ingreso del estudio, mostró lo siguiente: Baricitinib en adición al tratamiento estándar probablemente disminuye la mortalidad a los 28 y 60 días, en comparación a tratamiento estándar únicamente. Baricitinib en adición al tratamiento estándar reduce la necesidad de ventilación mecánica invasiva o la muerte en comparación al tratamiento estándar solo: 22 personas menos por cada 1000 tratados progresaron a ventilación mecánica invasiva o la muerte (2.2% menos), IC 95%: 38 menos a 5 menos (o 3.8% menos a 0.5% menos); RR: 0.87%, IC95%: 0.78 a 0.97%; 3 ECA, 9782 participantes; evidencia de certeza alta. Baricitinib en adición al tratamiento estándar probablemente no incrementa la incidencia de eventos adversos y eventos adversos serios en comparación a sólo tratamiento estándar: 48 personas menos por cada 1000 participantes tratados con baricitinib experimentaron al menos 1 evento adverso serio; RR 0.77; IC 95%: 0.64 a 0.94; 2 ECA, 1626 participantes; evidencia de certeza moderada. Un estudio de los 3 identificados, enroló a personas que habían recibido al menos 1 dosis de una vacuna contra SARS-CoV-2 (42% del total de participantes del estudio).

Baricitinibe para tratamento de pacientes adultos com Covid-19 hospitalizados que necessitam de oxigênio por máscara ou cateter nasal, ou que necessitam de alto fluxo de oxigênio ou ventilação não invasiva / Baricitinib for the treatment of hospitalized adult patients with Covid-19 who require oxygen by mask or nasal catheter, or who require high flow oxygen or non-invasive ventilation

INTRODUÇÃO: O baricitinbe, um imunomodulador que atua sobre a atividade da IL-6 (citocina pró-inflamatória), pode representar uma estratégia para o tratamento de pacientes com COVID-19 que tiveram comprometimento pulmonar devido a resposta hiperinflamátoria desencadeada pela tempestade de citocinas característica na infecção causada pelo vírus SARS-COV2. TECNOLOGIA: Baricitinibe (Olumiant®). EVIDÊNCIAS CLÍNICAS: Para seleção das evidências clínicas foi conduzida uma revisão sistemática da literatura em busca de ensaios clínicos randomizados (ECR), estudos observacionais (mundo real) e revisões sistemáticas que avaliassem os efeitos do baricitinibe como monoterapia ou associado aos cuidados usuais - definidos aqui como 'terapia padrão' (corticoesteróides sistêmicos, anticoagulantes, antimicrobianos/antivirais) no tratamento de pacientes adultos com COVID-19, hospitalizados e que necessitam de suplementação de oxigênio (máscara ou cateter nasal, alto fluxo de oxigênio ou ventilação não invasiva). As buscas eletrônicas foram realizadas nas bases de dados: the Cochrane Library, MEDLINE via Pubmed, Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), EMBASE e Centre for Reviews and Dissemination (CRD). O risco de viés dos estudos primários incluídos foi avaliado pelas ferramentas Risk of Bias versão 2 da Cochrane (para ECR) ou ROBINS-I (para estudos observacionais), e a qualidade metodológica das revisões sistemáticas foi avaliada pela ferramenta AMSTAR-2. A qualidade da evidência foi avaliada pelo sistema GRADE. Seis artigos foram incluídos na presente revisão, sendo dois deles referentes a um ensaio clínico randomizado (ECR), um estudo observacional e três revisões sistemáticas com meta-análise (RSMA), sendo uma

Eficacia y seguridad del Baricitinib en pacientes adultos hospitalizados con COVID-19 / Efficacy and safety of baricitinib in hospitalized adult patients with COVID-19

ANTECEDENTES: Este informe se efectúa en atención a la solicitud de la Dirección General de Intervenciones Estratégicas de Salud Pública del Ministerio de Salud. El objetivo es sintetizar la evidencia científica publicada respecto a la eficacia y seguridad de Baricitinib en el tratamiento de pacientes adultos hospitalizados con COVID-19. MÉTODOS: Formulación de pregunta PICO: ¿En pacientes adultos hospitalizados con COVID-19, la administración de Baricitinib es efectiva y segura en comparación a no administrarlo? Criterios de elegibilidad: Los criterios de selección de los estudios fueron los siguientes: Revisiones sistemáticas (RS), revisiones rápidas (RR), ensayos clínicos aleatorizados (ECA) que reporten resultados para al menos uno de los desenlaces. Estudios publicados en idioma inglés y español. Se excluyeron cartas al editor, revisiones narrativas, estudios preclínicos (estudios in vitro o en modelos animales) y artículos de opinión. Métodos para la búsqueda

COVID-19 et anticoagulants en dose thérapeutique / COVID-19 and anticoagulants in therapeutic dose

CONTEXTE: Le présent document ainsi que les constats qu'il énonce ont été rédigés en réponse à une interpellation du ministère de la Santé et des Services sociaux dans le contexte de la crise sanitaire liée à la maladie à coronavirus (COVID-19) au Québec. L'objectif est de réaliser une recension des données publiées et de mobiliser les savoirs clés afin d'informer les décideurs publics et les professionnels de la santé et des services sociaux. Bien que les constats reposent sur un repérage exhaustif des données scientifiques publiées, sur l'évaluation de la qualité méthodologique des études et sur une appréciation du niveau de preuve scientifique par paramètre clinique d'intérêt, ainsi que sur la consultation de cliniciens avec différentes spécialités et expertises, le processus ne repose pas entièrement sur les normes habituelles à l'INESSS. Dans les circonstances d'une telle crise de santé publique, l'INESSS reste à l'affût de toutes nouvelles données, qu'elles soient de nature scientifique ou contextuelle, susceptibles de lui faire modifier cette réponse. PRÉSENTATION DE LA DEMANDE: La COVID-19 est une maladie causée par le virus SARS-CoV-2 qui infecte préférentiellement les cellules qui expriment à leur surface l'enzyme de conversion de l'angiotensine 2 (de l'anglais ACE 2) [Letko et al., 2020; Zhou et al., 2020a] présente majoritairement dans le tractus respiratoire, mais aussi le tube digestif, les reins et le cœur [Zou et al., 2020; Li et al., 2003]. Une fois le virus à l'intérieur de la cellule, toute la machinerie cellulaire et le matériel protéique et génomique sont détournés en faveur de la production de protéines virales puis de la réplication de l'ARN qui sont nécessaires à la fabrication de nouvelles copies du virus [Fehr et Perlman, 2015]. Dès les premiers signes d'infection, la réponse immunitaire innée constitue une barrière essentielle contre les dommages liés à la multiplication virale. Déclenchée par la reconnaissance de signatures moléculaires virales ou cellulaires, cette réponse converge vers la production de cytokines et chimiokines pro-inflammatoires ainsi que d'interférons de type I, une étape qui permet notamment le recrutement d'autres cellules immunitaires puis la mobilisation et la coordination de la réponse nécessaire pour contenir et enrayer l'infection. MÉTHODOLOGIE: La stratégie de recherche et le repérage des documents tirés de la littérature scientifique ont été réalisés par un conseiller en information scientifique en utilisant notamment les mots clés suivants : anticoagulant, heparin, enoxaparin, COVID-19, severe acute respiratory syndrome coronavirus 2, SARS-CoV-2. La stratégie est disponible à l'annexe A. Un repérage hebdomadaire de la littérature scientifique par un conseiller en information scientifique a été effectué depuis la mise en place de la stratégie de veille en mars 2020. Bases de données consultées (à partir du 17 mars 2020, mise à jour 30 novembre 2021): PubMed, MEDLINE, Embase, EBM Reviews (Cochrane Database of Systematic Reviews), plateforme medRxiv, ClinicalTrials. Autres sources de données (à partir du 17 mars 2020, mise à jour 30 novembre 2021) : Agences de santé publique (Québec, Canada, France), agences d'évaluation des technologies en santé et sites web de ministères de la santé d'autres pays dont le système de santé se compare à celui Canada (p.ex. Royaume-Uni, Australie, Belgique, France), Organisation mondiale de la santé (OMS), Centers for disease control aux ÉtatsUnis (CDC), sociétés savantes reconnues dans le domaine de l'infectiologie (p.ex. Infectious Diseases Societies of America) et la pédiatrie (p.ex. Société canadienne de pédiatrie, American Academy of Pediatrics). Les monographies de produits génériques ont également été consultées. Les mots clés tels que héparine de faible poids moléculaire, héparine non fractionnée, apixaban, dabigatran, rivaroxaban, édoxaban ont été utilisés dans le moteur de recherche Google et les deux premières pages ont été consultées. La sélection à partir du titre et du résumé des documents permettant de répondre aux questions d'évaluation, repérés par la recherche bibliographique, a été effectuée par un seul professionnel scientifique. La sélection à partir de la lecture complète des articles scientifiques a été faite par un professionnel scientifique et les inclusions et exclusions validées par un second. RÉSULTATS: Depuis l'instauration en mars 2020 de la recherche systématique en continu de la littérature scientifique sur les médicaments à visé thérapeutique, 79 340 notices ont été recensées dont 606 études cliniques où l'intervention étudiée portait sur des anticoagulants. De ce nombre, dix études de type ECRA8 [Goligher et al., 2021; Inspiration Investigators, 2021; Lawler et al., 2021; Lopes et al., 2021; Marcos et al., 2021; Oliynyk et al., 2021; Perepu et al., 2021; Sholzberg et al., 2021; Spyropoulos et al., 2021; Lemos et al., 2020], dont deux ECRA multiplateformes [Goligher et al., 2021; Lawler et al., 2021], ont été retenues selon la population étudiée. Héparine de faible poids moléculaire ou héparine non fractionnées en dose thérapeutique chez des patients hospitalisés en raison de la COVID-19 sans besoin d'oxygénothérapie ou sous oxygène à faible débit. DISCUSSION: Alors que l'usage d'anticoagulants à dose thromboprophylactique est rapidement apparu comme une composante essentielle des standards de soins à prodiguer aux patients hospitalisés en raison de la COVID-19 et des risques thrombotiques accrus, la publication de nouvelles données scientifiques a permis un nouvel éclairage sur la place de l'anticoagulothérapie en dose thérapeutique dans la prise en charge globale des patients atteints de la COVID-19 à différents stades de la maladie. Au terme des travaux de l'INESSS, en ce qui concerne les personnes atteintes de la COVID-19 dont l'état de santé requiert une hospitalisation, dix études de type ECRA ont été répertoriées. Il ressort de l'état actuel des connaissances que huit études permettaient de comparer l'efficacité d'une dose thérapeutique à une dose thromboprophylactique ou intermédiaire d'HFPM ou HNF, une étude permettait de comparer l'efficacité d'une dose intermédiaire à une dose thromboprophylactique d'HFPM (énoxaparine) et qu'une étude permettait de comparer l'efficacité d'une dose thérapeutique de rivoraxaban à une dose thromboprophylactique d'HFPM ou HNF. Chez des personnes atteintes de COVID-19 hospitalisées sans oxygénothérapie ou sous oxygène à faible débit, l'état actuel des connaissances scientifiques suggère que l'usage d'une dose thérapeutique d'HFPM ou HNF, comparativement à une dose thromboprophylactique ou intermédiaire, a une influence favorable sur l'évolution clinique. L'usage d'une dose thérapeutique de ce type d'anticoagulant est en effet associé à une augmentation statistiquement significative du nombre de participants en vie n'ayant pas eu recours à une thérapie de support d'organe (support cardiovasculaire ou respiratoire), avec un nombre de sujets à traiter pour éviter un évènement de 27. Ces données ont été confirmées par une seconde étude qui rapporte que l'usage d'une dose thérapeutique d'HFPM ou HNF est associé à une diminution statistiquement significative du nombre de participants atteints de thromboembolie veineuse ou artérielle ou décédés après 30 jours, avec un nombre de sujets à traiter pour éviter un évènement de huit. Par ailleurs, selon une troisième étude, l'usage d'une dose thérapeutique d'HFPM ou HNF est associé à une diminution statistiquement significative de la mortalité, avec un nombre de sujets à traiter pour éviter un décès de 18. Ces résultats vont dans le sens de ceux tirés d'une revue systématique avec méta-analyse qui rapporte que l'usage d'une dose thérapeutique ou intermédiaire d'HFPM ou HNF, comparativement à une dose thromboprophylactique, est associé à une diminution statistiquement significative du risque d'évènement thrombotique quel que soit le niveau de sévérité de la COVID-19 des patients hospitalisés (RC : 0,55 ; [IC 95 %: 0,42; 0,72]) ainsi que chez les patients hospitalisés à un stade sévère à l'amorce du traitement (RC : 0,66 ; [IC 95 %: 0,45; 0,98]) [Kow et al., 2021]. Enfin, selon l'état actuel des connaissances, l'usage d'une dose thérapeutique de rivoraxaban, comparativement à une dose thromboprophylactique d'HFPM ou HNF, n'influence pas favorablement l'évolution clinique, la durée d'hospitalisation, ou la mortalité chez cette population.

Eficacia y seguridad de casirivimab e imdevimab en pacientes hospitalizados con COVID-19 / Efficacy and safety of casirivimab and imdevimab in hospitalized patients with COVID-19

ANTECEDENTES: Este informe se efectúa en atención a la solicitud del Viceministerio de Salud Pública. El objetivo es sintetizar la evidencia científica publicada respecto a la eficacia y seguridad de Casirivimab e Imdevimab en el tratamiento de pacientes hospitalizados con COVID-19. MÉTODOS: Pregunta PICO abordada. Criterios de elegibilidad: Los criterios de selección de los estudios fueron los siguientes: Ensayos clínicos aleatorizados que reporten resultados para al menos uno de los desenlaces. Estudios publicados en idioma inglés y español. Se excluyeron cartas al editor, revisiones narrativas, estudios preclínicos (estudios in vitro o en modelos animales), artículos de opinión y manuscritos no revisados por pares. Métodos para la búsqueda e identificación de la evidencia: Este informe constituye un reporte breve, la selección y extracción de los datos fue realizada por un solo revisor y se consideró la evaluación de riesgo de sesgo de los estudios realizada por la revisión sistemática del Consorcio COVID-NMA(2). Las revisiones consideradas para la identificación de la evidencia, si bien realizaron un meta-análisis de los estudios para algunos desenlaces previstos, éstos incorporaron ensayos clínicos realizados en pacientes ambulatorios. Por lo que se decidió efectuar una síntesis cuantitativa de los estudios que incluyeran únicamente pacientes hospitalizados con COVID-19. Para cada comparación con al menos dos estudios que proporcionan datos, se realizó las estimaciones del efecto con IC del 95%. Se utilizó el modelo de efectos aleatorios para incorporar la heterogeneidad clínica y metodológica anticipada entre los estudios. El meta-análisis fue realizado mediante el programa Review Manager 5.4 de la Colaboración Cochrane. Para el desenlace de mortalidad, se consideró realizar un análisis de subgrupo según estado serológico frente a SARS-CoV-2 al ingreso (seronegativos, seropositivos) , soporte oxigenatorio al ingreso (sin oxigenoterapia, con oxigenoterapia) y para la dosis de 2.4g utilizada en uno de los estudios identificados. Para los desenlaces de eficacia restantes, únicamente se realizó un análisis de subgrupo según estado serológico frente a SARS-CoV-2 al ingreso. La certeza de la evidencia fue valorada según la metodología GRADE y la Tabla de Resumen de Hallazgos fue elaborada a través de GRADEpro. Para la identificación del umbral considerado como diferencia importante, se seleccionó el efecto en términos absolutos, para la comparación de Tocilizumab versus tratamiento estándar, reporta por la revisión sistemática del Consorcio COVID-NMA, con actualización al 8 de noviembre de 2021. RESULTADOS: Casirivimab más Imdevimab, combinación también denominada REGN-COV, corresponden a dos anticuerpos monoclonales de inmunoglobulina humana tipo IgG1 anti SARS-CoV-2 que actúan uniéndose específicamente al dominio de unión al receptor (RBD) de la glicoproteína pico o espiga (S) del SARS-CoV-2 en 2 sitios diferentes de forma simultánea, bloquean la unión al receptor ACE2 (enzima convertidora de angiotensina 2) en la célula humana y por tanto bloquean la entrada del virus en las células huésped. Ambos productos han sido desarrollados por Regeneron Pharmaceuticals, Inc. y F. Hoffman-La Roche, Ltd (Roche) y se han evaluando para tratamiento y profilaxis de COVID-19. Casirivimab (REGN10933) e Imdevimab (REGN10987) están destinados a ser utilizados como tratamiento combinado y no deben usarse individualmente como monoterapia. CONCLUSIONES: Casirivimab más Imdevimab, también conocido como REGN-COV2, es una combinación de dos anticuerpos monoclonales contra SARS-CoV-2 que se dirigen específicamente contra la proteína espiga o pico del SARS-CoV-2, diseñados para bloquear la unión del virus y su entrada en las células humanas. El objetivo del informe fue sintetizar la evidencia científica respecto a la eficacia y seguridad de Casirivimab e Imdevimab en el tratamiento de pacientes hospitalizados con COVID-19. Se seleccionaron 2 ensayos clínicos aleatorios, con reportes aún no revisados por pares, realizados en gran parte, antes de la vacunación generalizada o la aparición de variantes del SARS-CoV-2 como la delta. Se incluyó principalmente a población adulta, con una mediana de 6 a 9 días desde el inicio de síntomas. La mayoría recibía oxigenoterapia convencional o de bajo flujo (56% a 61%) mientras que la participación de pacientes hospitalizados pero sin oxigeno, osciló entre el 7% al 44%. Las dosis de Casirivimab más Imdevimab evaluadas fueron 8g (2 estudios) y 2.4g (1 estudio), administradas como una única infusión endovenosa durante 60 minutos. Otras co-intervenciones incluyeron corticoides (75% al 94%), remdesivir (24% a 55%) y tocilizumab o sarilumab (15%, reportada por 1 solo estudio). Es incierto si Casirivimab más imdevimab en adición al tratamiento estándar, tiene un efecto en la mortalidad por todas las causas al día 28 en comparación con No administrarlo más tratamiento estándar: 162 por 1000 participantes murieron en comparación con 201 por 1000; RR 0.81; IC 95%: 0.56 a 1.17; 2 ECA, 10982 participantes; evidencia de certeza muy baja. Casirivimab más imdevimab en adición al tratamiento estándar no reduce la necesidad de ventilación mecánica invasiva en comparación al tratamiento estándar solo: 105 por 1000 participantes requirieron ventilación mecánica invasiva en comparación con 105 por 1000 en el grupo tratamiento estándar; RR 1.00; IC 95%: 0.89 a 1.13; 2 ECA, 9198 participantes; evidencia de certeza alta. No hubo diferencias entre los grupos de tratamiento, para los subgrupos de participantes según el estado serológico al ingreso. Casirivimab más imdevimab en adición al tratamiento estándar, probablemente no incrementa la incidencia de eventos adversos serios en comparación con No administrarlo más tratamiento estándar: 214 por 1000 participantes reportaron algún evento adverso serio en comparación a 261 por 1000; RR 0.82; IC 95%: 0.69 a 0.96; 1 ECA, 2007 participantes; evidencia de certeza moderada. Casirivimab más imdevimab en adición al tratamiento estándar, podría incrementar la incidencia de eventos adversos de especial interés (reacciones relacionadas a la infusión y reacciones de hipersensibilidad de intensidad moderada o mayor) en comparación con No administrarlo más tratamiento estándar: 25 por 1000 participantes reportaron algún evento adverso de especial interés en comparación a 12 por 1000; RR 2.12; IC 95%: 0.98 a 4.54; 1 ECA, 2007 participantes; evidencia de certeza baja. Hasta la fecha de este informe, la indicación de uso de Casirivimab más imdevimab en pacientes hospitalizados con COVID-19, no está incluida dentro de las autorización de uso de emergencia emitida por agencias reguladoras de países de alta vigilancia sanitaria como la FDA de Estados Unidos ó la Agencia Europea de Medicamentos (EMA).

Uso de Remifentanilo en pacientes COVID-19 críticos hospitalizados con ventilación mecánica / Use of Remifentanil in critical COVID-19 patients hospitalized with mechanical ventilation

ANTECEDENTES: El objetivo del presente informe es: Describir el proceso para la elaboración de recomendaciones por el grupo de trabajo designado por el Ministerio de Salud, en adelante denominado grupo de trabajo. Trasladar las Recomendaciones efectuadas por dicho grupo de trabajo en atención al uso de remifentanilo en pacientes COVID-19 críticos hospitalizados con ventilación mecánica, según la pregunta PICO (P: Población, I:Intervención, C:Comparador, O: Outcome o desenlaces) priorizada por el grupo de trabajo. La metodología considerada para arribar a la recomendación fue el Marco de Evidencia a la Decisión/Recomendación (EtD) desarrollado por el Grupo de Trabajo GRADE (1,2). ANALISIS: Formulación de la pregunta: En personas con COVID-19 crítico en ventilación mecánica invasiva ¿Qué analgésico opioide endovenoso debe utilizarse: Remifentanilo vs fentanilo? ¿Cuál es la dosis que debe administrarse? Identificación de la evidencia para la pregunta PICO: Se siguieron las orientaciones establecidas en el documento interno de UNAGESP: Orientaciones para el soporte metodológico otorgado al grupo de trab

Suplementação nutricional oral para pacientes clínicos ou cirúrgicos desnutridos ou em risco de desnutrição / Oral nutritional supplementation for patients malnourished clinical or surgical malnutrition

INTRODUÇÃO: A desnutrição, uma das condições clínicas mais comuns no ambiente hospitalar, é considerada um estado secundário a uma deficiência, causada pelo desequilíbrio energético e frequentemente associada ao aumento de morbimortalidade, aumento de complicações e prognóstico desfavorável dos pacientes internados. Estima-se uma ocorrência em aproximadamente 30% dos pacientes hospitalizados no oeste da Europa e cerca de 50% dos pacientes hospitalizados na América Latina e Brasil. Em um grande estudo epidemiológico multicêntrico, conduzido em 2001, denominado IBRANUTRI, foi identificada no Brasil uma prevalência de desnutrição em pacientes internados de 48,1%, sendo que 12,5% dos pacientes foram classificados como desnutridos graves. Na admissão, foi observada uma frequência de 33,2% de desnutrição. Neste estudo, observou-se que em pacientes com mais de 60 anos a prevalência de desnutrição foi particularmente elevada (52,8% vs 44,7%; OR= 1,39; IC 95% = 1,21-1,58; p ≤ 0,05), assim como em pacientes com infecções (61,4% vs 38,8%; OR = 2,56; IC 95% = 2,24-2,93; p<0,05). Diante deste cenário, estima-se que o envelhecimento da população brasileira se torne em breve um fator ainda mais i

Uso de Tocilizumab como tratamiento en pacientes hospitalizados con COVID-19 / Use of Tocilizumab as a treatment in patients hospitalized with COVID-19

ANTECEDENTES: El objetivo del presente informe es: Describir el proceso para la elaboración de recomendaciones por el grupo de trabajo designado por el Ministerio de Salud, en adelante denominado grupo de trabajo. Trasladar las Recomendaciones efectuadas por dicho grupo de trabajo en atención al uso de tocilizumab como tratamiento para pacientes hospitalizados con COVID-19, según las preguntas PICO (P: Población, I: Intervención, C: Comparador, O: Outcome o desenlaces). La metodología considerada para arribar a la recomendación fue el Marco de Evidencia a la Decisión/Recomendación desarrollado por el Grupo de Trabajo GRADE(1,2). ANALISIS: Formulación de la pregunta: En personas hospitalizadas con COVID-19, ¿se debería usar tocilizumab versus no usarlo como tratamiento de dicha enfermedad? Identificación de la evidencia para la pregunta PICO: Se siguieron las orientaciones establecidas en el documento interno de UNAGESP: Orientaciones para el soporte metodológico otorgado al grupo de trabajo designado por el MINSA. Se describe a continuación los resultados del proceso: Se identificaron 2 guías de práctica clínica (GPC) con una recomendación vinculada a la pregunta PICO: Guía Australiana para el manejo clínico de personas con COVID-19, actualización al 14 de julio, elaborada por el Grupo de trabajo nacional australiano sobre evidencia clínica COVID-19 que utilizó la metodología GRADE para la evaluación de la certeza de la evidencia y el Marco de Evidencia para la decisión (EtD)(3). Guía de Práctica Clínica para el Manejo de COVID-19, del 01 de mayo de 2021, Elaborada por el Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación de EsSalud(4). Esta última tomó como referencia lo reportado por la versión de mayo de 2021 de la Revisión Sistemática viva de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), por lo cual se revisó la última actualización de esta revisión con fecha 14 de julio de 2021(5). La certeza de la evidencia de las guías revisadas fue evaluada según el enfoque GRADE que toma en cuenta los siguientes criterios: diseño del estudio, riesgo de sesgo, inconsistencia en los resultados, ausencia de evidencia directa, imprecisión, sesgo de publicación, tamaño de efecto, gradiente dosis-respuesta, y efecto de los potenciales factores de confusión residual (los tres últimos aplicables en estudios observacionales)(6,7). Metodología considerada para la elaboración de las recomendaciones: Marco de Evidencia a la Decisión/Recomendación (EtD: Evidence to decisión framework): Los marcos EtD(1,2) son una herramienta del Enfoque GRADE, que tiene como finalidad fomentar el uso de la evidencia de una manera estructurada y transparente para informar decisiones relacionadas al manejo clínico de una enfermedad, salud pública, políticas del sistema de salud o en situaciones como el contexto actual de pandemia acerca de acciones con repercusión socio-económica entre otras. Los siguientes criterios del marco EtD fueron seleccionados para la discusión y juicio por el grupo de trabajo: Efectos deseables, Efectos indeseables, Certeza de la evidencia, Valores y preferencias de los pacientes, Balance de efectos, Recursos necesarios, Equidad, Aceptabilidad y Factibilidad. En caso de no haber consenso en la valoración del juicio, se efectuó una votación, determinándose la valoración por mayoría simple. La perspectiva fue del sistema de salud. Elaboración de las recomendaciones: La metodología EtD considera determinar la fuerza y dirección de una recomendación(8). Ambas, como resultado del juicio acerca del balance beneficio-riesgo, calidad global de la evidencia, confianza en los valores y preferencias de los pacientes, uso de recursos, equidad en salud, aceptabilidad, y factibilidad. Se efectuó la valoración de estos criterios para la evidencia sobre el uso de tocilizumab (en adición a corticoides) vs cuidado estándar. En este sentido, existirán recomendaciones "a favor de la intervención" o "en contra de la intervención" (a favor de la alternativa u opción). Asimismo, las recomendaciones pueden ser fuertes o condicionales. Diálogo Deliberativo para la valoración de los criterios del Marco EtD y elaboración de las recomendaciones: El Diálogo deliberativo se llevó a cabo el día 22 de julio de 2021, reunión virtual a través de la herramienta Zoom, con la participación de: Profesionales del Grupo de trabajo designado por el Ministerio de Salud y Representantes del Ministerio de Salud, en su calidad de panel de expertos, habilitados para emitir los juicios para cada criterio, votar en caso de ser necesario y elaborar la recomendación. Representantes de la Unidad de Análisis y Generación de Evidencias en Salud Pública (UNAGESP) del INS, quienes efectuaron la identificación de la evidencia presentada ante los expertos, en calidad de facilitadores y conductores de los aspectos metodológicos de la reunión. RECOMENDACIÓN: Se sugiere el uso de tocilizumab en adición a corticoides para el tratamiento de COVID-19 en adultos, especialmente en pacientes que requieran oxigenoterapia de alto flujo, ventilación mecánica no invasiva (VMNI), ventilación mecánica invasiva dentro de las 24 horas previas o con insuficiencia respiratoria de progresión rápida por COVID-19 y con evidencia de inflamación sistémica (proteína C reactiva ≥ 75mg/L).

Uso de Mascarillas Venturi vs Máscaras con reservorio en pacientes hospitalizados con COVID-19 en proceso de destete / Use of Venturi Masks vs Masks with a reservoir in hospitalized patients with COVID-19 in the weaning process

ANTECEDENTES: El presente informe se efectúa en atención a la solicitud de la Dirección General de Intervenciones Estratégicas en Salud Pública del Ministerio de Salud. El objetivo del presente informe es: Describir el proceso para la elaboración de recomendaciones por el grupo de trabajo designado por el Ministerio de Salud. Trasladar las Recomendaciones efectuadas por dicho grupo de trabajo en atención a la toma decisión del uso de mascarillas venturi en pacientes hospitalizados con COVID-19 en proceso de destete, según el formato de pregunta PICO (P: Población, I:Intervención, C:Comparador, O: Outcome o desenlaces). La metodología considerada para elaborar la recomendación fue el Marco de Evidencia a la Decisión/Recomendación desarrollado por el Grupo de Trabajo GRADE(1,2). METODOS: Pregunta PICO validada: El grupo de trabajó formuló y validó la pregunta PICO sobre el uso de las mascarillas venturi. PICO: En pacientes diagnosticados con COVID-19 hospitalizados en proceso de destete de CAF o VM ¿Es preferible el uso de mascarilla venturi vs máscara de reservorio para evitar el retorno a VM o CF (fracaso al destete) / Evitar la transmisión intrahospitalaria de aerosoles? Revisión de Guías de Práctica Clínica (GPC) que hayan abordado la pregunta PICO: Primeramente, se revisaron las guías elaboradas recientemente en Perú. La GPC del Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación (IETSI) de ESSALUD, Perú. Asimismo, se empleó la herramienta eCovid RecMap1 disponible en https://covid19.recmap.org/, Platafoma L-OVE, con el fin de identificar alguna GPC que haya abordado la pregunta PICO. Diálogo Deliberativo para la valoración de los criterios del Marco EtD y elaboración de las recomendaciones: La sesión de diálogo deliberativo se llevó a cabo el día 22 de julio de 2021 reunión virtual a través de la Plataforma Zoom, con la participación de: Profesionales del Grupo de trabajo designado por el Ministerio de Salud, en su calidad de panel de expertos, habilitados para emitir los juicios para cada criterio, votar en caso de ser necesario y elaborar la recomendación. Representantes del Ministerio de Salud quienes convocan a la reunión o son moderadores de la misma, en calidad de observadores del proceso. Representantes de la Unidad de Análisis y Generación de Evidencias en Salud Pública (UNAGESP) del INS, quienes elaboraron la revisión de la evidencia presentada ante los expertos, en calidad de facilitadores y conductores de los aspectos metodológicos de la reunión. RECOMENDACIONES: Se sugiere el uso de mascarillas venturi, como punto de buena práctica clínica en función de la necesidad del paciente, considerando adicionar una mascarilla quirúrgica para la disminución de la formación de aerosoles; tomando en cuenta que han pasado un mínimo de 15 días con la enfermedad, disminuyendo así la probabilidad de contagio. En tal sentido, en el escenario del paciente en proceso de destete se ha observado que el virus es prácticamente inexistente, a pesar del resultado positivo en las pruebas PCR. Por otro lado, el personal de salud posee los equipos de protección apropiados, lo cual reduce significativamente el riesgo de contagio.

Tromboprofilaxis farmacológica frente a no trombofilaxis para el tratamiento de pacientes hospitalizados con COVID-19 / Pharmacological thromboprophylaxis versus no thrombophylaxis for the treating hospitalized patients with COVID-19

INTRODUCCIÓN: La evidencia actual muestra que la infección por el SARS-CoV-2 progresa en diferentes etapas. Los síndromes de dificultad respiratoria aguda (SDRA) se observan en una proporción significativa de los pacientes frágiles, aproximadamente después de la segunda semana desde la infección, y no se relacionan sólo con la replicación viral no controlada, sino también con la respuesta del huésped.1 Desde el inicio de la pandemia se ha observado un alto número de eventos tromboembólicos venosos en pacientes hospitalizados por COVID-19 críticamente enfermos.3 Paralelamente, los niveles elevados de dímero D han sido reconocidos como un sello distintivo de las infecciones graves por COVID-19 y están fuertemente asociados con los riesgos de desarrollar el SDRA, el ingreso a la unidad de cuidados intensivos y a la muerte.4 Existe una interacción compleja entre la liberación de citocinas proinflamatorias, el aumento de la disfunción/daño endotelial y la posible coagulopatía inducida por sepsis durante la fase aguda de la enfermedad, que en casos graves puede aumentar el riesgo de trombosis.5 El aumento de las características protrombóticas de COVID-19 probablemente se deba a hipoxemia grave y prolongada que estimula la trombosis, a la elevación de citocinas en pacientes críticamente enfermos y a un presunto papel de los fenómenos trombóticos pulmonares locales. Se presume que la disfunción endotelial pulmonar protrombótica conduce a una inflamación aguda grave (a través de la liberación de complemento y citocinas) y la activación de la coagulación sanguínea con micro trombosis vascular que desencadena una coagulopatía más severa, lo que podría conducir a una coagulación intravascular diseminada (CID).5 Si esto está relacionado o no con un estado protrombótico específico asociado con COVID-19 es posible, pero aún no existe certeza suficiente. Se realizó una evaluación de tecnología sanitaria, basada en evidencia proveniente de revisiones sistemáticas vivas y guías de práctica clínica de alta calidad metodológica para brindar parámetros actualizados y balanceados que sean de utilidad para la toma de decisiones en los diferentes niveles de gestión. OBJETIVO: El objetivo del presente informe es evaluar parámetros de eficacia, seguridad, conveniencia y recomendaciones disponibles acerca del uso de anticoagulantes para el tratamiento de pacientes con COVID-19. MÉTODOS: Las conclusiones del presente informe se sustentan en el análisis de los siguientes dominios: Efectos en la Salud: Teniendo en cuenta la velocidad con la que la información relacionada a la pandemia aparece y se modifica (link), se desarrolló un protocolo sustentado en proyectos que resume activamente la evidencia científica a medida que la misma se hace disponible. Con este fin se utilizó la plataforma Love de Epistemonikos para identificar revisiones sistemáticas vivas. Se seleccionaron aquellas con una calidad metodológica apropiada evaluada a través de la herramienta AMSTAR-2, y que a su vez llevaran un proceso de actualización frecuente.6 De cada una de las revisiones sistemáticas identificadas se extractaron los efectos de la intervención sobre los desenlaces priorizados como importantes o críticos y la certeza en dichos efectos. Para la priorización de los desenlaces se adoptó una perspectiva desde el paciente considerando sus potenciales preferencias. La selección se realizó por consenso entre los autores y supervisores del informe considerando los resultados de múltiples ejercicios de priorización publicados, realizados en el marco del desarrollo de distintas guías de práctica clínica. 7,9-11 Se seleccionaron "Mortalidad", "eventos tromboembólicos" y "sangrado mayor" como desenlaces críticos. Adicionalmente, se extractaron datos relacionados con efectos de subgrupo potencialmente relevantes para la toma de decisión, con especial énfasis en el tiempo de evolución y la severidad de la enfermedad. Para confeccionar las conclusiones sobre el efecto de las intervenciones evaluadas sobre los desenlaces priorizados, utilizamos lineamientos publicados, específicamente desarrollados a tal fin. Implementación: Este dominio contempla dos subdominios: la existencia de barreras y facilitadores en nuestro contexto para la implementación de la tecnología evaluada no consideradas en los otros dominios analizados, y los costos comparativos en relación con otras intervenciones similares. Con el objetivo de emitir un juicio de valor sobre la magnitud de dichos costos, se utilizó como comparador al tratamiento con dexametasona, que ha demostrado ser una intervención accesible y de beneficios importantes en el contexto analizado. Recomendaciones Para la identificación de recomendaciones sustentadas en evidencia y actualizadas, se utilizó la plataforma COVID recmap. Se seleccionaron aquellas guías con rigor metodológico apropiado según la herramienta AGREE II (> 70%) y se incorporaron sus recomendaciones al informe. RESULTADOS: No se identificaron revisiones sistemáticas vivas que contengan información actualizada acerca del uso de anticoagulantes en dosis de tromboprofilaxis frente al NO uso de anticoagulantes en pacientes hospitalizados con COVID-19. Sin embargo, consideramos que el cuerpo de evidencia que sustenta el uso de anticoagulantes en dosis profilácticas para pacientes hospitalizados cursando enfermedades agudas, aplica a pacientes hospitalizados por COVID-19. Se identificaron dos revisiones sistemáticas vivas que cumplen con los criterios de inclusión del presente informe y que contienen información actualizada acerca la comparación entre dosis e intensidades de anticoagulación en pacientes hospitalizados con COVID-19: Se identificaron 6 ECA que incluyeron 4677 pacientes hospitalizados por COVID-19 en los que se comparó la utilización de anticoagulantes en dosis profilácticas (ej, enoxaparina 40mg al día) contra dosis intermedias (ej. enoxaparina 1 mg/kg al día) o completas (ej. enoxaparina 1 mg/kg dos veces al día. CONCLUSIONES: Las complicaciones tromboembólicas en pacientes con COVID-19 son relativamente frecuentes. Para pacientes hospitalizados con afecciones médicas agudas, incluyendo pacientes con COVID-19, las pautas actuales recomiendan utilizar medidas de tromboprofilaxis frente a no usarlas. En relación con la intensidad o la dosis de anticoagulantes, el cuerpo de evidencia disponible muestra con moderada certeza, que los anticoagulantes en dosis intermedias (ej. enoxaparina 1mg/kg por día) o dosis completas (ej. enoxaparina 1mg/kg cada 12hs) probablemente no reducen la mortalidad en comparación con dosis profilácticas (ej. enoxaparina 40mg por día o heparina sódica 5000 UI cada 12hs). Las dosis completas de anticoagulantes probablemente reduzcan el riesgo de eventos tromboembólicos, pero a expensas de un aumento en el riesgo de sangrados mayores. Los anticoagulantes de administración parenteral, como las heparinas utilizadas en pacientes hospitalizados (heparina de bajo peso molecular y heparina no fraccionada), se encuentran disponibles en Argentina y aprobados por ANMAT para la prevención de eventos tromboembólicos venosos en pacientes hospitalizados. Debido a que el uso de anticoagulantes en dosis intermedias o completas es la práctica habitual es el uso de heparina de bajo peso molecular, en contraposición con las dosis profilácticas para las que puede utilizarse heparina no fraccionada, el costo comparativo del uso de dosis en mayor intensidad o completa frente a la dosis profiláctica resulta elevado. Las guías de práctica clínica basadas en evidencia relevadas entregan recomendaciones en contra del uso de anticoagulantes en dosis intermedias o completas que no tienen sospecha o confirmación de tromboembolismo venoso.

Bombas de infusión parenteral en internación general / Parenteral infusion pumps in general hospitalization

CONTEXTO CLÍNICO: La administración endovenosa de fármacos es esencial en el tratamiento de la mayoría de los pacientes hospitalizados. La administración de medicamentos intravenosos puede causar eventos adversos y es un problema importante para la seguridad del paciente en cualquier entorno hospitalario. En una revisión sistemática del Reino Unido los errores fueron hasta cinco veces más probables en la administración de drogas en forma intravenosa comparada con las no intravenosas. Las tasas de error publicadas varían del 18% al 73% de las dosis intravenosas administradas. La probabilidad de cometer al menos un error en todo el proceso que conlleva la preparación y administración de una dosis de medicación intravenosa es de 73% y la mayoría de los errores ocurren en los pasos de reconstitución de los fármacos y en su administración. Las bombas de infusión intravenosa se encuentran entre las tecnologías más utilizadas en la atención de la salud. Un porcentaje importante de los pacientes hospitalarios recibe medicamentos a través de estos dispositivos remarcando su relevancia clínica, particularmente en entornos de atención crítica y aguda. Se postula el uso de bombas de infusión parenteral en salas de internación general dado que podrían reducir los errores asociados a la administración de fármacos. TECNOLOGÍA: Una bomba de infusión es un dispositivo médico que suministra líquidos al cuerpo del paciente en cantidades controladas. Las bombas de infusión, al contrario de la administración manual o por gravedad de fluidos, permite administrar líquidos en volúmenes muy pequeños, y posee la capacidad de administrar líquidos a velocidades programadas con precisión o intervalos automáticos. Pueden suministrar nutrientes o medicamentos, como insulina u otras hormonas, antibióticos, medicamentos de quimioterapia y analgésicos. La capacidad de las bombas de infusión para producir presiones altas pero controladas hace que estos dispositivos sean muy útiles para inyectar cantidades controladas de fluidos en la vía subcutánea o epidural. OBJETIVO: El objetivo del presente informe es evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura de bombas de infusión para la administración endovenosa de fármacos en salas de internación general en comparación con sistemas de infusión por gravedad. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas, en buscadores genéricos de internet, y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS), evaluaciones económicas, guías de práctica clínica (GPC) y políticas de cobertura de diferentes sistemas de salud. RESULTADOS: Se incluyeron un ECAs, dos RS, dos ETS, cuatro GPC, y 14 informes de políticas de cobertura del uso de bombas de infusión parenteral en internación general. CONCLUSIONES: No se encontró evidencia que compare el potencial impacto del uso extensivo en internación general de las bombas de infusión parenteral en comparación con dispositivos de control de infusión por gravedad. Debido a la mayor precisión en la infusión con bombas en comparación a los sistemas de infusión por gravedad existe consenso en normativas hospitalarias y políticas de cobertura en recomendar y brindar cobertura para la infusión controlada por bomba para drogas de alto riesgo y en pacientes lábiles a volumen a pesar de la falta de evidencia que haya evaluado el impacto en desenlaces clínicos de esta práctica.

Dispositivo pre-humedecido de remoción y exfoliación corporal para aseo de pacientes / Pre-moistened body removal and exfoliation device for patient cleaning

INTRODUCCIÓN: La asistencia para el aseo personal, incluido el baño, es una actividad clave de enfermería que se considera relacionada con la calidad de vida y la calidad de la atención. Sin embargo, se argumenta que el baño de cama (o en cama de hospitalización) con agua, jabón, toallas y jarrones tiene algunos resultados adversos. A. Cuadro clínico: Se ha reportado que, con respecto a la percepción de los pacientes, éstos se pueden sentir incómodos durante el baño de cama tradicional desencadenando comportamiento de agitación o agresividad. B. Tecnología sanitária: El dispositivo pre-humedecido de remoción y exfoliación corporal es un guante de relieve no tejido, suave y embebido (ambos lados) de una loción limpiadora hipoalergénica que no necesita enjuague y que no contiene jabón ni alcohol. Se encuentra revestida interiormente con una película interior plástica a prueba de agua para proteger las manos del usuario. OBJETIVO: Evaluar la eficacia y seguridad, así como documentos relacionados a la decisión de cobertura del dispositivo pre-humedecido de remoción y exfoliación corporal para aseo de pacientes. METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas: MEDLINE, LILACS, COCHRANE, así como en buscadores genéricos de Internet incluyendo Google Scholar y TRIPDATABASE. Adicionalmente, se hizo una búsqueda dentro de la información generada por las principales instituciones internacionales de enfermería y agencias de tecnologías sanitarias que realizan revisiones sistemáticas (RS), evaluación de tecnologías sanitarias (ETS) y guías de práctica clínica (GPC). RESULTADOS: Se seleccionó una RS de ensayos clínicos aleatorizados publicada en el año 2017. La búsqueda de la RS se realizó desde el año 1994 hasta febrero del 2016. Todos los estudios recabados fueron ensayos clínicos aleatorizados cruzados. Se incluyeron seis estudios que, si bien no todos incluyen específicamente a nuestra tecnología de interés, evidencian que los dispositivos descartables sin necesidad de agua y jabón no presentan diferencias relacionados con lesiones cutáneas significativas, resistencia o incomodidad durante el baño y costos comparados con el aseo tradicional. Al actualizar la búsqueda no se encontraron otros estudios que compararan el dispositivo pre-humedecido de remoción y exfoliación corporal versus el aseo tradicional. CONCLUSIONES: La evidencia comparativa con respecto al dispositivo pre-humedecido de remoción y exfoliación corporal es escasa y de buena calidad. Basados en ensayos aleatorizados cruzados (cross-over trials) se evidencia que no hay diferencia entre la prevalencia de lesiones de la piel comparado con el aseo tradicional. Además, un estudio evidencia que la frecuencia de aseos completos es mayor con el dispositivo pre-humedecido de remoción y exfoliación corporal. Con respecto a la preferencia de los pacientes y cuidadores de salud, se evidencia que más del 60% prefiere el uso de estos dispositivos comparado con el procedimiento de aseo tradicional. No se encontraron evaluaciones de tecnología sanitarias, guías de práctica clínica o evaluaciones económicas de la región que mencionaran específicamente al dispositivo pre-humedecido de remoción y exfoliación corporal para el aseo de pacientes.

Preparados industriales de nutrición parenteral listos para usar (Bolsas Multi-Compartimento) en pacientes internados / Industrial ready-to-use parenteral nutrition products (Multi-Chamber Bags) for hospitalized patients

INTRODUCCIÓN: La enfermedad crítica se asocia con estados catabólicos y respuesta inflamatoria sistémica, requiriendo en muchas ocasiones soporte nutricional. El mismo es especialmente vulnerable a errores en el proceso de administración y presenta alto riesgo de provocar eventos adversos serios, como por ejemplo sepsis. Estandarizar el proceso de nutrición parenteral (NP) y su contenido puede aumentar la seguridad. Una formulación estandarizada de NP contiene una proporción pre-especificada de nutrientes destinada a satisfacer los requerimientos diarios de un paciente. La misma puede ser provista tanto a través de un producto industrial/comercial - a través de bolsas multi-compartimento (BMC) - o ser elaborada en el hospital o centro especializado (CE). Se diferencia de la NP individualizada en que esta última se prepara adecuando su contenido a las necesidades de cada paciente y siempre es realizada en un CE. Se postula el uso de preparados industriales "listos para usar" de NP (BMC) para su uso en pacientes internados, como alternativa a los elaborados en el hospital o CE, dado que al requerir menos pasos hasta su administración, podría aumentar la seguridad. TECNOLOGÍA: Las BMC industriales estandarizadas "listas para usar" de NP contienen macronutrientes y electrolitos en dos o tres compartimientos separados. Los nutrientes se mezclan justo antes de la infusión, rompiendo los conectores de plástico entre los compartimientos. Su vida útil es de 12 meses, a diferencia de las formulaciones preparadas en centros especializados (CE) que sólo son utilizables dentro de las 24-48hs. Toda formulación estandarizada (industrial o no) requiere el agregado de vitaminas y oligoelementos. OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso de preparados industriales (BMC) de nutrición parenteral en pacientes internados. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (incluyendo MEDLINE, Cochrane y CRD), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS) y económicas, guías de práctica clínica (GPC) y políticas de cobertura de otros sistemas de salud cuando estaban disponibles. RESULTADOS: No se hallaron RS ni ETS. Se identificó un ECA, cinco GPC, tres series de casos y tres políticas de cobertura. CONCLUSIONES: Existe escasa evidencia acerca de la eficacia y seguridad del uso de BMC vs. CE. Se encontró sólo un estudio de buena calidad metodológica que muestra menor riesgo de infección con el uso de BMC, aunque no evidenció diferencias en desenlaces más relevantes. La mayoría de las guías consideran necesaria la estandarización del proceso, pudiendo incluir la estandarización de la fórmula (tanto la elaborada en CE como la industrial, para mejorar la seguridad). En casi todos los casos se aclara que la utilización de fórmulas estandarizadas debe acompañarse de mecanismos para responder a poblaciones con necesidades especiales.

INTRODUCTION: Critical disease is associated with catabolic conditions and systemic inflammatory response usually requiring nutritional support. Nutritional support is especially vulnerable to errors during its administration process thus presenting a high risk of resulting in serious adverse events such as sepsis. Standardization of the parenteral nutrition (NP) process and its contents may increase safety. A PN standardized formulation contains a predefined proportion of nutrients aimed at meeting the patient's daily requirements. It may be delivered both as an industrial/commercial product (multi-chamber bags, MCB) or may be prepared at the hospital or specialized center (SC). It differentiates from custom PN because custom PN is prepared customizing its contents to the needs of each patient and is always produced at a SC. The use of industrial "ready-to-use" PN preparations (MCB) is proposed for hospitalized patients as an alternative to preparations produced at the hospital or SC, due to the fact that it includes fewer steps until its administration which might increase safety. TECHNOLOGY: Industrial standardized "ready-to-use" PN MCB contains macronutrients and electrolytes in two or three individual chambers. The nutrients are mixed just prior to infusion, by breaking the plastic connectors that separate the chambers. Product life is 12 months; this differs from the formulations prepared at the specialized centers (SC) which may only be used within 24 forms hours. Any standardized formulation (industrial or not) requires the addition of vitamins and oligoelements. PURPOSE: To assess the available evidence on the efficacy, safety and coverage related issues on the use of industrial parenteral nutrition products (MCB) in hospitalized patients. METHODS: A bibliographic search was carried out on the main databases (including MEDLINE, Cochrane and CRD), in general Internet engines, in health technology assessment agencies and health sponsors. Priority was given to the inclusion of systematic reviews (SR); controlled, randomized clinical trials (RCTs); health technology assessments (HTA) and economic evaluations; clinical practice guidelines (GCP) and coverage policies of other health systems when available. RESULTS: No RCTs or HTAs have been identified. One RCT, five CPGs, three case series and three coverage policies have been identified. CONCLUSIONS: There is little evidence about the efficacy and safety of the use of MCB vs. SC. Only one good methodological quality study was identified showing a lower risk of infection with the use of MCB, although no differences were evidenced in the most relevant outcomes. Most guidelines consider that process standardization is necessary, including formula standardization (both prepared at the SC as the industrial one) in order to improve safety. In almost all the cases, it is clarified that the use of standardized formulas should be accompanied by mechanisms to respond to populations with special needs.

INTRODUÇÃO: A doença crítica associa-se com estados catabólicos e resposta inflamatória sistêmica, requerendo em muitas ocasiões suporte nutricional. O mesmo é especialmente vulnerável a erros no processo de administração e apresenta alto risco de provocar eventos adversos sérios, como por exemplo, sepsis. Padronizar o processo de nutrição parenteral (NP) e seu conteúdo pode aumentar a segurança. Uma formulação padronizada de NP contém uma proporção pré-estabelecida de nutrientes destinada a satisfazer os requerimentos diários de um paciente. A mesma pode ser fornecida tanto através de um produto industrializado/comercial ­ bolsas multi compartimento (BMC)- ou ser elaborada no hospital ou centro especializado (CE). Postula-se o uso de preparados industriais "prontos para usar" de NPB (BMC) para uso em pacientes internados, como alternativa aos elaborados no hospital ou CE, dado qie ao requerer menos passos até sua administração, poderia aumentar a segurança. TECNOLOGIA: As BMC industrializadas, padronizadas de NP "prontas para usar" contêm macros nutrientes e eletrólitos em dois ou três compartimentos separados. Os nutrientes são misturados justo antes da infusão, rompendo os conectores de plástico entre os compartimentos. Sua vida útil é de 12 meses, a diferença das formulações preparadas nos CE que somente são utilizáveis dentro das 24 a 48 horas. Toda formulação padronizada (industrializada ou não) requer o agregado de vitaminas e oligoelementos. OBJETIVO: Avaliar a evidencia disponível sobre a eficácia, segurança e aspectos relacionados às políticas de cobertura do uso de preparados industrializados (BMC) de nutrição parenteral em pacientes internados. MÉTODOS: Realizou-se uma busca nas principais bases de dados bibliográficas (como Medline, Cochrane y CRD), em buscadores genéricos de Internet, agências de avaliação de tecnologias em saúde e financiadores de saúde. Priorizou-se a inclusão de revisões sistemáticas (RS), ensaios clínicos controlados aleatorizados (ECAs), avaliações de tecnologias em saúde (ATS) e econômicas, guias de prática clínica (GPC) e políticas de cobertura de outros sistemas de saúde quando disponíveis. RESULTADOS: Não se encontraram RS nem ATS. Identificou-se um ECA, cinco GPC, três séries de casos e três políticas de cobertura. CONCLUSÕES: Existe escassa evidencia sobre a eficácia e segurança do uso de BMC vs CE. Encontrou-se somente um estudo de boa qualidade metodológica que mostra menor risco de infeção com o uso de BMC, ainda que não evidenciasse diferenças em desfechos mais relevantes. A maioria dos guias considera necessária a padronização do processo, podendo incluir a padronização da fórmula (tanto a elaboração em CE como a industrializada) para melhorara a segurança. Em quase todos os casos esclarece-se que a utilização de fórmulas padronizadas deve acompanhar-se de mecanismos para responder a populações com necessidades especiais.